Скачать бесплатно тренажеры своими руками


Скачать бесплатно тренажеры своими руками

приобрести
История болезни - Схема истории болезни
скачать (147.5 kb.)
Доступные файлы (1):


Кафедра

Заведующий кафедрой

Преподаватель

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз:

Основное заболевание

Осложнения

Сопутствующие заболевания

Куратор: студент курса

Группы факультета (фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с по

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Постоянное место жительства.

5. Профессия.

6. Дата поступления.

7. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ1

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляе­мые им в день курации (осмотра)', и приводится их детальная характеристи­ка. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. Вариант вопросов:

На что жалуется больной ? Что Вас беспокоит ?

1. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

2. Время появления (днем, ночью).

3. Факторы, вызывающие болезненные ощущения ( физическое или

4. психическое напряжение, прием пищи и т. д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимаю­щий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.Д-, его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление ?

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст­роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одшкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описы­вается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов:

1. В течение какого времени считает себя больным ?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые ?

3. Факторы, способствующие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание ?

5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследова­ний, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболе­вания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (ста­ционарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен­тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.;

д) эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:годи место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образо­вание; неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте ( если был освобож­ден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количест­во отделений. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (са­мопроизвольные и искусственные ), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций ( менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные сме­ны, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физиче­ское и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Про­фессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количе­ство проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пи­щи, калорийность и т. д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количест­ве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употреб­ление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последова­тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ра­нения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо ука­зать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаме­нители, были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парен­теральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про­дуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергиче­ских реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность ( с какого возраста, причина, группа инвалидности).

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, при­чины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших род­ственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (ин­фаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндок­ринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственни­ков в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тя­жести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцина­ции.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (ука­зать — какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гипер-стенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая).

Температура тела:

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоск­ливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: цвет (5 окрасок кожных покровов — смуглая, красная, синюшная, желтушная, бледная). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные заболевания — herpes), локализация высыпаний, еди­ничные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, “сосудистые звездочки”, их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, харак­тер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др., их локализация и раз­мер.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма (“часовые стекла”, койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей,

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выражен­ность, влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распростра­ненность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и под­ключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненносчь, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): окраска, припухлость, налеты. Миндалины: величина, окраска, припухлость, налеты.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, ги­пертрофия мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании. Кости, форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупы­вании, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (сим­птом “барабанных пальцев”)

Суставы: конфигурация, припухлость, болезненность при ощупыва­нии, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в сус­тавах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЖАЛОБЫ2

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, над­садный, “лающий” и т. д. ), время появления (днем, ночью, утром), длитель­ность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная ), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови. Положение, способствующее наилучшему отхождению мок­роты

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки” сгустки или чистая кровь), цвет крови ( алая, темная, ржавая или малинового цвета ), условия появления кровохарканья,

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, ту­пая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжитель­ность (постоянная, прислупообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т. д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжи­тельность приступов, их купирование.

ОСМОТР
Нос: изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затруднен­ное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония).

Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гипер-стеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочко­образная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (широкий, острый, тупой), положение лопаток и клю­чиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), состояние -переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметрич­ность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, ло­кальные выпячивания или западения).

Искривление позвоночника : кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметрич­ность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Уча­стие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Со­отношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности грудной клетки). Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинако­вое, усилено или ослаблено с одной стороны).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуплен­ный, тупой, коробочный, тим панический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям. Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди

высота стояния верхушек сзади

ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

по окологрудинной линии

по среднеключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по среднеключичной линии

по средней подмышечной линии

по лопаточной линии

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основныедыхательные шумы: характер основных дыхатель­ных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослаб­ленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыха­тельного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализа­ция и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными уча­стками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЖАЛОБЫ3

Боль в области сердца; локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II—VI ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия воз­никновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики)

Одышка (dispnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): время и условия возникновения ( днем, ночью, в по­кое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купиро­вание.

Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце-характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический), продолжитель­ность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникнове­ния (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

ОСМОТР

Осмотр шеи: состояние вен и артерий шеи, их патологические изменения. Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Види­мые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (лока­лизация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельно­сти).

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и от­ношение к левой среднеключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отно­шение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезнености зон гиперестезии.

ПЕРКУСИЯ

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая

левая

верхняя

Поперечник относительной тупости сердца (в см).

Ширина сосудистого пучка (в см).

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.)

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая

левая

верхняя

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с ука­занием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений ). Число сердечных сокраще­ний.

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона.

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный- акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп.

Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастоличе-ский и т. д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (корот­кий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, ха­рактер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, выраженность пульса­ции, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Опре­деление пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедрен­ных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса,

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм. рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое дав­ление).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Выслушивание яремной вены (“шум волчка”).

Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.

Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уп­лотнения или болезненности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ЖАЛОБЫ4

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длитель­ность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянные, схваткообразные, острые, ту­пые, поющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления: затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitis), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальныя характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и коли­честву, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсут­ствует (anorexia), извращен, отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, “ове­чий”), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дег-•геобразный).

Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения — рвота кровью, “кофейной гущей”, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

ОСМОТР

Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, гемор­рагии, изъязвления)

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.

Окружность живота на уровне пупка.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация, болезнен­ные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — defence musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположен­ных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сиг-мовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, фор­ма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистен­ция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ЖАЛОБЫ5

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и др ), чем купируются боли

Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купиру­ются.

Желтуха: связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явле­ниями, кожный зуд. Изменения цвета мочи, кала.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, огра­ничения этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру)

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии

по передней ключичной линии по левой реберной дуге

Поколачивание по правой реберной дуге: наличие сим­птома Ортнера.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плот­ный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при ее увеличении) : поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Размеры печени по Курлову (при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:

по правой срединно-ключичной линии (в см)

по передней срединной линии (в см)

по левой реберной дуге (в см)

Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его прощупы-ваемости, болезненности, размеров. Наличие симптомов Кера и Мюсси-Георг-иевского (френикус-симптом).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

СЕЛЕЗЕНКА ЖАЛОБЫ6

Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее дли­тельность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положе­ния тела, физической нагрузкой и т. д.).

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, огра­ничение этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.
ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Ха­рактеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезнен­ный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ЖАЛОБЫ7

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясы­вающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообраз­ные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ ЖАЛОБЫ7

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физиче­ская нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т. д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи — ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струёй, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеис­пускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никту-рия).

Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет “пива”, красный, цвета “мясных помоев” и т. д.), прозрачность мочи. Нали­чие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки: локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, из­быточный прием соли и т. д.), скорость нарастания отеков, факторы, способ­ствующие уменьшению или исчезновению отеков.

ОСМОТР

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в над­лобковой области.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого. Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря- уровень расположения дна мочевого пузы­ря.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличе­нии почек — их болезненность, консистенция, величина, форма, подвиж­ность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увели­чении — уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖАЛОБЫ

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, мошон­ке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, ир­радиация, условия возникновения, чем купируются.

Менструальный цикл: регулярность, периодичность менструа­ций, их количество, продолжительность, болезненность. Маточные кровоте­чения, другие выделения (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Гинекомастия. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсу-тизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизации.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у муж­чин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде “лимонной корки”, втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яи­чек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена.

Предстательная железа (у мужчин)8: размер, консистенция, пальпаторная болезненность предстательной железы при ректальном иссле­довании.

Гинекологическое исследование (у женщин)9: состояние на­ружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зерка­лах и бимануальной пальпации.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА10

ЖАЛОБЫ

Нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жаж­да, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судоро­ги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание,кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение, ги­перпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий, ати-пичное оволосение, лунообразное лицо.

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп.

Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ11

ЖАЛОБЫ

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, харак­тер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении тела и головы и т. д.). Сопутствующие явления.

Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности ха­рактера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мни­тельность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судоро­ги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: нарушения кожной чувствительности (гипостезия, гиперестезия, парестезии), боли по ходу нервных стволов, ко­решковые боли.

Зрение,вкус, обоняние,слух.

ОСМОТР

Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития. Ослаб­ление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешен­ность, суетливость, двигательное беспокойство.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия), птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Рас­стройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрыты­ми глазами (обычная, атаксическая, паретическая, другие формы).

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ром-берга).

Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.(координаторные пробы ? )

Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дро­жание (тремор) и другие непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Объем движений и сила в конечностях.

Рефлексы: роговичный, глоточный.

Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов.

Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо.

Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия.

Вегетативная нервная система: глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм, энофтальм. Симптом Горнера.

Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, об­лысение, трофические язвы, нарушения потоотделения.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамне­стических данных и результатов объективного физикального исследования больного.12

В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (ста­дии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологи­ческого процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующе го заболевания. Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза по сле­дующему примерному плану:

1) анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сде­лать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анам­нез, физикальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику;

3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологиче­ских симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т. е. привести доказатель­ство нозологического диагноза);

4) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диаг­ноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ13

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительно­го диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза- Указывается перечень необходи­мых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬ­НЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ13

Указываюся результаты всех дополнительных и обязательных лаборатор­ных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ14

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после полу­чения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1) развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:

а) название заболевания;

б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;

в) характер течения;

г) стадии, фазы, степени активности процесса;

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболе­вания;

2) диагноз осложнений основного заболевания;

3) развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза, которое целесооб­разно описывать по следующему примерному плану:

а) провести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел VII), не повторяя его подробно;

б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследова­ния, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблю­дения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;

в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в ди­агноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструмен­тальными данными;

г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного пред­варительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;

д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих забо­леваний.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных веду­щих симптомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромо-сходных забо­леваний.

С этой целью:

1) В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и ха­рактерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного;

2) перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы;

3) доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологиче­ских симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний;

4) доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;

5) на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболе­ваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильно­сти постановки клинического диагноза.

XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ15

В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и разви­тие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания,

Кроме того, на основании данных обследования больного и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного.

Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.

При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболе­вания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогене­тические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного.

XIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ16

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современ­ные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, сана-торно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или рег­ресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т. е. основные направления лечения. К ним относятся :

а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимик­робные средства и т. д.,

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на ос­новные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функ­циональные нарушения, дефицит определенных факторов и др.);

в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, фи­зиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся пока­заний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отме­тить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назна­чаемых лечебных мероприятий.

Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

XIV.ДНЕВНИК

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелатель­ного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жа­лобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и др.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные дан­ные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), а также врачебные назначения— в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клиниче­ских симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а так­же изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае рез­кого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностиче­ских признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу Которого больной на­ходится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии ос­ложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается дина­мика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований больного с указанием ве­дущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описы­ваются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначен­ной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрес-сирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность на­значенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследо­вания больного, а также план дальнейшего лечения.

XV. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и часто­ты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыха­тельных движений, массу тела больного и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частно­сти, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, размеров печени, отеков и т.д.).

XVI.ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании боль­ного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инва­лидность — временная или постоянная).

XVII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больно­го из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в слу­чае смерти больного. Заключительный клинический диагноз включает:

а) основной диагноз;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующий диагноз.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.)

XVIII. ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформля­ется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он пред­ставляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1) Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости вре­мя) поступления и выписки (смерти). Заключительный клинический диаг­ноз.

2) Основные жалобы при поступлении (кратко).

3) Основные анамнестические данные (кратко), дающие представле­ние о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4) Основные патологические данные по органам.

5) Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови и мочи, кала, мокроты, результаты рентгенологических методов исследо­ваний, ЭКГ, биохимия, данные других методов исследований, а также за­ключения специалистов-консультантов.

6) Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментоз­ные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т.д.

7) Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

8) Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направля­ется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК.

9) Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и об­раза жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (назва­ние препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения.

XIX. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ17

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором.

Подпись куратора . Дата _
Схема истории болезни. Методические указания для студентов медицин­ских институтов. Под редакцией профессора А. В. Струтынского. М.: РГМУ, 2000, 28 с.

Схема истории болезни рекомендуется в качестве учебного пособия для самостоятельной работы студентов II—VI курсов медицинских институтов, обучающихся на кафедрах терапевтического профиля. Схема разработана на основе коллективного опыта преподавания на терапевтических кафедрах Российского Государственного медицинского Университета. При ее создании использованы методические рекомендации, разработанные на кафедре про­педевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ под общей ре­дакцией проф. В. В. Мурашко и проф. А.В. Струтынского (М., 1986 )

Составители: заведующий кафедрой профессор А.В. Струтынский, про­фессора: В.В. Мурашко, А.П. Баранов, М. X. Абулов; доценты: Ю.П. Гапо-ненков, А. А. Рейснер, Б. М. Кочетков, ассистенты: Е.В. Цыганков, И.И. Са-довникова, Е.А. Чудновская, А.Г. Бузин, Н.К. Мошкова, А.Б. Глазунов, М.А. Воронина, Н.И. Шабашова, А.В. Панчеко, Т.М. Жильцова. Рецензенты: — Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ им. Н.А. Семашко доктор медицинских наук, профессор Л.П. Воробьев. — Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ, доктор медицинских наук, профессор А. С. Мелентьев.

© Российский Государственный медицинский университет, 2000 год.

ВВЕДЕНИЕ

История болезни — это важнейший медицинский документ, в котором со­держатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствующих возникнове­нию и прогрессированию болезни, о результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования больного и эффективности проводившейся терапии. В историях болезни, как в капле воды, отражается все многообразие индивидуального течения заболевания внутренних органов, столь подробное описание которого не найти в традиционной учебной и научной литературе. Вот почему крупнейший русский терапевт М.Я. Мудров так высоко ценил историю болезни. Он писал: “Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукой, написаны не дома, а при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни — нигде”.

Непросто научиться хорошо и на высоком профессиональном уровне ис­следовать больного и оформлять свои наблюдения в виде клинической исто­рии болезни. Чтобы помочь быстрее овладеть этим важнейшим профессио­нальным навыком, разработана настоящая схема истории болезни. Схема определяет последовательность исследования больного методом расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т. е. является своеобразным алгоритмом действий студента у постели больного. Важной особенностью данной схемы является то, что она может быть использована для самостоя­тельной работы с больным практически на всех кафедрах терапевтического профиля. В приложении к схеме приведены нормальные величины важней­ших лабораторных показателей, что поможет правильно интерпретировать результаты дополнительных методов исследования.

Строгое соблюдение представленной в схеме последовательности дейст­вий — важнейшее условие овладения основами врачебной диагностической техники.


1 Примечание: — при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты 11 — VI icypG08 заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику'(жалобы при поступле­нии).


2 В начале описания каждой системы органов (дыхания, кровообращения, пищеварения, мо­чеотделения, половых органов, эндокринной, нервной системы, органов чувств) излагаются дополнительные жалобы больного, не являющиеся непосредственным поводом обра­щения к врачу и относящиеся к проявлениям сопутствующих заболеваний.


3 См примечание 2 на стр 9


4 См примечание 2 на стр 9


5 См примечание 2 на стр. 9.


6 См примечание 2 на стр. 9.


7 См примечание 2 на стр. 9.


8 Этот раздел описывается студентами при прохождении курса урологии


9 Этот раздел описывается студентами при прохождении курса гинекологии.


10 Состояние эндокринных органов описывается студентами после прохождения эндокриноло­гии.


11 Состояние нервной системы и органов чувств в полном объеме описывается студентами после прохождения курса нервных болезней


12 Студенты II—III курсов сразу после обследования больного формулируют клинический диаг-ноз (раздел X) и приводят его обоснование, но по плану, представленному в настоящем разделе (VII), дополнительно ссылаясь на известные результаты лабораторного и инструментального исследования (раздел IX)


13 Студенты II—III курсов оформляют клинический диагноз и его обоснование по плану, изло­женному в разделе VII (предварительный диагноз), ссылаясь дополнительно на результаты лабораторных и инструментальных методов обследования (разд IX)


14 План обследования больного оформляется студентами 111 -VI курсов


15 Этот раздел описывается только в учебной истории болезни студентами 1V-V курсов. Студен­ты II-III курсов в этом разделе описывают механизмы наиболее ярких и типичных симптомов заболевания.


16 Студенты VI курса, а также практические врачи в этом разделе описывают только план пече­ния данного конкретного больного. В полном объеме этот раздел оформляется только студента­ми 1V—V курсов.


17 Этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты II-11I и VI курсов, а также практические врачи не заполняют этот раздел






Скачать бесплатно тренажеры своими руками

Скачать бесплатно тренажеры своими руками

Скачать бесплатно тренажеры своими руками

Скачать бесплатно тренажеры своими руками

Скачать бесплатно тренажеры своими руками

Скачать бесплатно тренажеры своими руками

Похожие новости: